Mutuelle

5 choses à savoir sur les mutuelles responsables.

Publié par Jean-Sébastien LEFEVRE - 28 août 2020

Lorsque l’entreprise embauche un CDD ou un apprenti, celui-ci peut ne pas adhérer à la mutuelle collective en justifiant qu’il soit adhérent à une mutuelle responsable. Encore faut-il savoir ce que sous-entend ce terme mutuelle responsable pour que l’entreprise ne soit pas sanctionnable.

Mutuelle responsable = Pas de questionnaire médical.

Une mutuelle responsable ne peut fixer son prix en fonction de l’état de santé de l’assuré. Il ne peut donc pas y avoir de collecte de données de santé, donc de questionnaire santé préalable à la mise en place de la garantie.

Mutuelle responsable = Des pénalités si non-respect du parcours de soin.

Une mutuelle responsable doit inciter au respect du parcours de soins. Par exemple, si vous consultez un spécialiste sans recommandation préalable de votre généraliste, les remboursements prévus doivent être minorés par rapport à ce qu’ils devraient être si vous avez respecté le parcours de soin.

Mutuelles responsables : Ce qui doit nécessairement être prévu

    1. La prise en charge intégrale du forfait hospitalier.
    2. La prise en charge de 30% du tarif des consultations du médecin traitant. Étant donné que la sécurité sociale prendra en charge 70%, vous devriez avoir une base de remboursement (BR) de 100% sur le poste médecine générale
    3. Les médicaments à vignette blanche (prescriptions) doivent donc être couverts à 100%.
    4. La participation à la prise en charge de deux prestations de prévention, dont la liste est définie par un décret ministériel.
    5. Des plafonds minimum et maximales pour le remboursement des verres de lunettes et des montures. Ces lunettes ne peuvent être remplacées qu’une fois tous les deux ans, sauf évolution de la correction constatée.

Ce qui ne doit pas être pris en charge :

  1. Le forfait de 1€ prévu pour chaque acte d’un médecin, d’un laboratoire d’analyse ou d’un établissement de santé, et les franchises médicales de 0,5€ sur les médicaments ou sur les actes paramédicaux, ou de 2€ sur les transports. (Ticket modérateur)
  2. La pénalité de remboursement de l’assuré en cas non-respect du parcours de soin

L’impact du 100% santé :

Suite au décret 2019-21 du 11 janvier 2019 relatif au 100% santé, ce cahier des charges est encore plus précis :

  1. La création d’une offre 100% santé et une offre libre
  2. Dans le marché 100% santé, les garanties responsables devront nécessairement prévoir une prise en charge intégrale, en optique, dentaire, et audioprothèse.
  3. Dans le marché libre, la prise en charge des lunettes verra son plafond réduit de 150€ à 100€.
  4. L’instauration d’un plafond de remboursement en audioprothèse.

Conclusion

Déterminer si la garantie d’un collaborateur est responsable ou non est peu évident si vous n’êtes pas du métier. Cependant, il est bon de noter que l’essentiel des contrats sur le marché sont des contrats responsables. Si vous êtes face à un contrat à fiscalité « Madelin » ou face à un contrat « complémentaire santé solidaire » (anciennement ACS ou CMU), ces contrats sont nécessairement responsables.

En effet, en respectant le cahier des charges défini, ces contrats voient la taxe sur les conventions d’assurance réduite de 14 à 7%.

Si vous devez faire justifier à un salarié en CDD qu’il est bien assuré à titre personnel par une complémentaire santé responsable, le mieux reste encore de lui demander de vous fournir une attestation de son assureur mentionnant « garantie responsable ».

N’oubliez pas que vous devrez vérifier chaque année si la situation du collaborateur est la même et lui redemander une nouvelle attestation.

À défaut, la demande de dérogation devient caduque, et en conséquence, l’adhésion à la mutuelle d’entreprise devient obligatoire.

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